دکتر مسعود کیهان: «در حال حاضر حتی در کلان‌شهرها نیز توزیع خدمات سلامت متوازن نیست؛ گروهی از خدمات بسیار پیشرفته بهره‌مند می‌شوند، در حالی که گروهی دیگر از حداقل خدمات نیز محروم هستند. منابع عمومی متعلق به همه مردم است و سیاست‌گذاری باید به‌گونه‌ای باشد که همه شهروندان از یک‌بسته پایه خدمات سلامت برخوردار شوند.»
این بخش از صحبت‌های مسعود پزشکیان، رئیس‌جمهوری در آستانه روز پزشک و در مراسم آغاز رسمی برنامه ملی پزشکی خانواده و نظام ارجاع در شهرهای فاز دوم است.
اگر دنبال‌کننده‌ی اخبار حوزه سلامت باشیم از اواسط دهه ۸۰ به بعد هر از چند گاهی خبری در مورد «پزشک خانواده و نظام ارجاع» به گوش‌مان رسیده است، اما چرا طرح ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع هنوز بعد از دو دهه به‌صورت کامل اجرا نشده است؟
برای پاسخ بهتر به این سوال شاید بد نباشد نگاهی کوتاه به تعاریف، تاریخچه، اهداف، آخرین وضعیت اجرا و محدودیت‌ها و موانع بر سر اجرای آن بکنیم.
پزشک خانواده و نظام ارجاع چیست؟
پزشک خانواده، در واقع نخستین نقطه تماس هر فرد با نظام سلامت است. این پزشک مسئول مراقبت مستمر از سلامت افراد و خانواده، پیشگیری، غربالگری، درمان بیماری‌هایشان و پیگیری وضعیت سلامت آنان است و در صورت نیاز، بیمار را به پزشک متخصص یا مراکز درمانی ارجاع می‌دهد.
نظام ارجاع نیز سازوکاری است که بر اساس آن، بیمار ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می‌کند و تنها در صورت نیاز، با ارجاع وی به پزشک متخصص یا فوق‌تخصص دسترسی پیدا می‌کند. هدف این نظام، استفاده بهینه از منابع، کاهش مراجعات غیرضروری، افزایش کیفیت خدمات و جلوگیری از ازدحام در مراکز تخصصی است.
تاریخچه اجرای برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع:
برنامه پزشک خانواده یکی از مهمترین اصلاحات نظام سلامت ایران است که با هدف تقویت خدمات سطح اول، ارتقای عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، کاهش هزینه‌های سلامت و جلوگیری از مراجعات غیرضروری به پزشکان متخصص طراحی شد.
این برنامه از سال ۱۳۸۴ ابتدا در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت آغاز شد و سپس در سال ۱۳۹۱ به‌صورت آزمایشی در برخی استان‌ها از جمله فارس و مازندران برای مناطق شهری توسعه یافت.
با وجود گذشت بیش از دو دهه، اجرای سراسری این برنامه، به‌دلیل مشکلاتی متعدد به‌طور کامل محقق نشده است.
در این طرح ابتدا ۵ شهر به‌عنوان پایلوت انتخاب شدند، سپس طرح به ۲۰ شهر گسترش یافت و قرار است تا پایان شهریور ماه امسال، مجموعاً ۶۴ شهر تحت پوشش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع قرار گیرند.
این شهرها به‌عنوان شهرهای «پیشران» انتخاب شده‌اند تا مشکلات اجرایی شناسایی و برطرف شود.
اگر طرح مطابق برنامه اجرا شود هر فرد یا خانواده به یک پزشک خانواده متصل می‌شود و برای بسیاری از خدمات تخصصی، ابتدا باید به پزشک خانواده مراجعه کند و در صورت نیاز، پزشک خانواده بیمار را به متخصص ارجاع می‌دهد. تشکیل یا تکمیل پرونده الکترونیک سلامت نیز یکی از ارکان اصلی اجرای طرح است.
وزارت بهداشت اعلام کرده که با همکاری بیمه‌ها، هدف این است که پرداخت از جیب مردم کاهش یابد و خدمات سطح اول تقویت شود. گسترش طرح به کل کشور منوط به تأمین منابع مالی، تکمیل زیرساخت‌های فناوری اطلاعات، پرونده الکترونیک سلامت و هماهنگی با سازمان‌های بیمه‌گر است.
به بیان دیگر، شهریور پایان مرحله پایلوت گسترده است، نه آغاز اجرای سراسری. اگر نتایج این مرحله رضایت‌بخش باشد و منابع لازم فراهم شود، اجرای برنامه به شهرهایی بیشتر توسعه خواهد یافت.
موانع و مشکلات پیش روی اجرای کامل طرح:
اجرای طرح ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران، با وجود آنکه بیش از ۲۰ سال از آغاز آن می‌گذرد، همچنان با موانع متعددی روبه‌رو است. بسیاری از این چالش‌ها در گزارش‌های رسمی وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی،مجلس و پژوهش‌های دانشگاهی نیز مطرح شده‌اند.
بیشتر کارشناسان حوزه سلامت معتقدند مشکل اصلی نبود تأمین مالی پایدار و اجرای ناقص زیرساخت‌هاست. اگر این دو مسئله حل شوند، بسیاری از موانع دیگر نیز به‌تدریج برطرف خواهند شد. اما مشکلات دیگری بر سر اجرای کامل این طرح ملی وجود دارد که در ذیل به مهمترین مشکلات موجود و راه‌حل‌های رفع آن نگاهی گذرا خواهیم داشت.
۱-تأمین منابع مالی:
قطعا به عنوان مهمترین چالش بر سر راه اجرای طرح است. در واقع بزرگ‌ترین مانع، تأمین بودجه پایدار است. اجرای این طرح نیازمند پرداخت منظم به پزشکان خانواده، توسعه مراکز خدمات سلامت، سامانه‌های الکترونیک و پوشش مناسب بیمه‌ای است. نکته‌ای که وزیربهداشت نیز گسترش طرح به کل کشور را منوط به تأمین منابع مالی دانسته است.
برای حل این مشکل تخصیص بودجه پایدار در قانون بودجه سالانه، مشارکت فعال‌تر سازمان‌های بیمه‌گر و کاهش هزینه‌های غیرضروری درمان و هدایت آن به خدمات سطح اول لازم و ضروری خواهد بود.
۲-ناهماهنگی بین بیمه‌ها:
با توجه به تعدد سازمان‌های بیمه‌گر اصلی که قوانین و شیوه‌های پرداخت متفاوتی دارند. این موضوع اجرای یکپارچه نظام ارجاع را دشوار می‌کند.برای حل این مشکل نیز یکپارچه‌سازی فرآیندهای بیمه‌ای، ایجاد پرونده الکترونیک مشترک برای همه بیمه‌ها و تدوین دستورالعمل‌های واحد لازم است.
۳-تکمیل نبودن پرونده الکترونیک سلامت:
بدون پرونده الکترونیک، پزشک خانواده به سوابق بیمار دسترسی کامل نخواهد داشت و پیگیری درمان و ارجاع دشوار می‌شود.
تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و اتصال بیمارستان‌ها، مراکز بهداشتی و درمانی، داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و مطب‌ها به یک سامانه واحد برای حل این مشکل ضروری خواهد بود.
۴-کمبود پزشک خانواده در برخی مناطق:
در برخی از شهرها و مناطق محروم، تعداد پزشکان عمومی کافی نیست یا انگیزهلازم برای فعالیت در قالب پزشک خانواده وجود ندارد. اصلاح نظام پرداخت و افزایش انگیزه مالی، ارائه مشوق برای فعالیت در مناطق کم‌برخوردار و آموزش پزشکان برای ایفای نقش پزشک خانواده می‌تواند به حل این مشکل کمک کند.
۵-مقاومت بخشی از مردم:
واضح است که سال‌هاست مردم عادت کرده‌اند مستقیماً به پزشک متخصص مراجعه کنند. بنابراین ممکن است مراجعه اجباری به پزشک خانواده را محدودکننده بدانند.
اطلاع‌رسانی و فرهنگ‌سازی، کاهش هزینه مراجعه از مسیر نظام ارجاع و حفظ امکان ارجاع سریع در موارد ضروری می‌تواند برای کمک به حل این مشکل مؤثر باشد.
۶-نگرانی برخی پزشکان متخصص:
در سوی دیگر برخی متخصصان نیز نگران‌اند که با اجرای کامل نظام ارجاع، تعداد مراجعات مستقیم به مطب‌های آنان کاهش یابد.
طراحی نظام پرداختی که منافع همه گروه‌های پزشکی را در نظر بگیرد و تعریف نقش شفاف متخصصان در زنجیره درمان شاید راه‌حلی برای تغییر این نگرش باشد.
۷-ضعف زیرساخت‌های فناوری اطلاعات:
در برخی مناطق، اینترنت، نرم‌افزارها و ارتباط میان مراکز درمانی هنوز به اندازه کافی پایدار نیست. برای حل این مشکل نیز سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های دیجیتال و یکپارچه‌سازی سامانه‌های وزارت بهداشت و بیمه‌ها لازم و ضروری است.
مقایسه با تجربه کشورهای دیگر
کشورهایی مانند بریتانیا، کانادا، هلند و دانمارک سال‌هاست نظام سلامت خود را بر پایه پزشک خانواده و نظام ارجاع بنا کرده‌اند. در این کشورها پزشک خانواده نقش «دروازه‌بان نظام سلامت» را ایفا می‌کند و مراجعه مستقیم به بسیاری از متخصصان بدون ارجاع امکان‌پذیر نیست.
مطالعات نشان می‌دهد این مدل موجب کنترل بهتر هزینه‌های درمان، افزایش تداوم مراقبت، کاهش خدمات غیرضروری و بهبود شاخص‌های سلامت شده است.
ضعف در اجراست نه ایده
بیشتر صاحب نظران حوزه سلامت معتقدند ایده پزشک خانواده یک ایده موفق و اثبات‌شده در جهان است، اما اجرای آن در ایران با مشکلات مدیریتی، مالی و ساختاری مواجه است.
تقریباً تمامی کارشناسان بر اصل اجرای طرح ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع اتفاق نظر داشته و اجرای آن را ضروری می‌دانند. در واقع مشکل اصلی، ضعف در اجراست، نه ضعف در ایده.
اختلاف کارشناسان بیشتر بر سر «چگونه اجرا شود» است، نه «آیا باید اجرا شود یا نه». این اجماع، یکی از دلایلی است که باعث شده دولت چهاردهم پس از سال‌ها دوباره اجرای برنامه پزشک خانواده را در اولویت قرار دهد.
باری، با توجه به تأکید اسناد بالادستی کشور و برنامه هفتم پیشرفت بر استقرار پزشک خانواده و نظام ارجاع، اجرای این طرح یک تکلیف قانونی است که در روزهای اخیر نیز وزارت بهداشت گامی جدید در اجرای آن برداشته است. اما با نگاهی به صحبت‌های کارشناسان امر بدون بودجه پایدار، هماهنگی بیمه‌ها، پرونده الکترونیک سلامت و فرهنگ‌سازی، این طرح مانند تجربه سال‌های گذشته با کندی یا توقف مواجه خواهد شد؛ و دوباره بعد از چند سال، از اجرای فاز جدید برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع خواهیم شنید.
/انتهای پیام/