چرا برای دارویی پول می‌دهیم که امیدواریم کمتر مصرف شود؟/
نیلوفر نوحی، (دانشجوی دکترای تخصصی اقتصاد و مدیریت دارو و پژوهشگر مرکز تحقیقات تجویز و مصرف منطقی دارو): داستان بسیاری از فیلم‌ها و سریال‌های نتفلیکس کم‌وبیش با یک الگوی آشنا آغاز می‌شود: بحرانی در راه است. یک نفر زودتر از دیگران آن را می‌بیند، خطر را جدی می‌گیرد و تلاش می‌کند بقیه را قانع کند که باید پیش از آنکه دیر شود، آماده شوند.
معمولاً کسی در ابتدا حرفش را باور نمی‌کند. بعد نشانه‌ها یکی‌یکی ظاهر می‌شوند، بحران از راه می‌رسد و سرانجام قهرمان و جامعه‌ای که بالاخره خطر را فهمیده‌اند، دست‌به‌کار می‌شوند. ممکن است خسارت زیادی به‌جا بماند، اما تهدید مهار می‌شود. شاید هم در چند ثانیه آخر، نشانه کوچکی باقی بماند تا راه برای فصل دوم باز شود.
جهان واقعی اما نویسنده‌ای ندارد که در پایان فصل، گره‌ها را باز کند. بحران‌ها الزاماً شکست نمی‌خورند و فصل آخری هم وجود ندارد. یکی از همین بحران‌ها سال‌هاست آرام و بی‌سروصدا پیش می‌رود: مقاومت ضد میکروبی.
در سال ۲۰۲۱، مقاومت باکتریایی با حدود ۴.۷۱ میلیون مرگ در جهان مرتبط بود و حدود ۱.۱۴ میلیون مرگ مستقیماً به آن نسبت داده شد. با این حال مشکل فقط مصرف نادرست آنتی‌بیوتیک‌های موجود نیست؛ جهان به آنتی‌بیوتیک‌های تازه هم نیاز دارد. سازمان جهانی بهداشت در مارس ۲۰۲۶ گزارش کرد که با وجود حدود ۹۰ عامل آنتی‌باکتریال در مراحل پیش‌بالینی یا بالینی، تعداد کمی از کاندیداهای بالینی پاتوژن‌های اولویت‌دار را هدف می‌گیرند و حتی تعداد کمتری واقعاً نوآورانه‌اند.
اینجا، داستان اقتصادی وارد پیچی جدید می‌شود. مدل کسب‌وکار معمول در صنعت دارو ساده است: شرکت برای تحقیق و توسعه سرمایه‌گذاری می‌کند، محصول موفق وارد بازار می‌شود و افزایش مصرف، درآمد لازم برای جبران سرمایه‌گذاری و تأمین سود را ایجاد می‌کند. اما برای آنتی‌بیوتیک‌های جدید، نظام سلامت درست در جهت مخالف حرکت می‌کند. اگر دارویی علیه یک عفونت مقاوم و خطرناک ساخته شود، پزشکان و سیاست‌گذاران تلاش می‌کنند آن را برای موارد ضروری نگه دارند تا مقاومت نسبت به آن هرچه دیرتر ایجاد شود. یعنی از شرکت می‌خواهیم دارویی بسیار ارزشمند تولید کند و بعد امیدواریم تا جای ممکن کمتر مصرف شود.
از منظر سلامت عمومی این تصمیم کاملاً منطقی است؛ اما در مدل تجاری متعارف دارو، بازگشت سرمایه تولیدکننده را دشوار می‌کند. هزینۀ تحقیق و توسعه بالا می‌ماند، اما فروش محدود است. در نتیجه موفقیت یک سیاست راهبری مصرف ضدمیکروبی (Antimicrobial Stewardship) می‌تواند دقیقاً همان چیزی باشد که بازگشت سرمایۀ تولیدکننده را دشوار می‌کند.
دولت بریتانیا نیز همین تضاد میان هزینۀ بالای توسعه، محدودکردن مصرف و بازده پایین را یکی از دلایل شکست بازار آنتی‌بیوتیک‌ها می‌داند. ارزش اجتماعی محصول می‌تواند بسیار بیشتر از ارزشی باشد که شرکت قادر است از طریق فروش آن دریافت کند. بریتانیا برای حل این تناقض سراغ ایده‌ای رفت که نام غیررسمی‌اش بیشتر به صنعت سرگرمی می‌خورد تا صنعت دارو: مدل نتفلیکس.
در مدل سنتی، درآمد تقریباً تابعی از قیمت ضرب‌در تعداد واحدهای فروخته‌شده است:
Revenue = Price × Volume
اما در مدل اشتراکی آنتی‌بیوتیک، نظام ملی سلامت بریتانیا (NHS) به‌جای اینکه پرداخت را مستقیماً به تعداد ویال‌های مصرف‌شده متصل کند، ارزش محصول برای نظام سلامت را ارزیابی می‌کند و بر اساس آن یک پرداخت سالانه ثابت در نظر می‌گیرد. به این جداسازی درآمد از حجم مصرف،Delinkage می‌گویند. هدف این است که شرکت برای داشتن یک محصول ارزشمند و قابل‌دسترسی پاداش بگیرد، بدون آنکه درآمدش به مصرف هرچه بیشتر آن وابسته باشد.
در این مدل، مؤسسه ملی تعالی سلامت و مراقبت بریتانیا (NICE) ارزش آنتی‌بیوتیک برای نظام سلامت را ارزیابی می‌کند و NHS England بر مبنای این ارزیابی، به‌جای اتصال پرداخت به تعداد ویال مصرف‌شده، قرارداد اشتراکی با پرداخت سالانه منعقد می‌کند.
NICE و NHS این رویکرد را ابتدا روی دو آنتی‌بیوتیک، cefiderocol و ceftazidime–avibactam، آزمایش کردند و در سال ۲۰۲۲ نخستین قراردادهای اشتراکی از این نوع را منعقد کردند. پس از آن، مسیری گسترده‌تر برای مدل اشتراکی طراحی شد و نخستین دور خرید در سال ۲۰۲۴ آغاز شد. طبق آخرین اعلام رسمی دولت بریتانیا در ژوئن ۲۰۲۶، ارزیابی محصولات هنوز ادامه داشت؛ اعلام قراردادها برای نوامبر ۲۰۲۶ و شروع آنها از سه‌ماهۀ نخست ۲۰۲۷ پیش‌بینی شده است.
تشبیه به نتفلیکس از همین‌جا می‌آید. مشترک نتفلیکس بابت دسترسی به سرویس پول می‌دهد و برای هر فیلم به صورت جداگانه پولی پرداخت نمی‌کند. در مدل آنتی‌بیوتیک نیز نظام سلامت بابت در دسترس بودن یک گزینه درمانی ارزشمند پول می‌دهد، نه برای تشویق مصرف بیشتر آن.
البته یک تفاوت مهم وجود دارد: در اشتراک آنتی‌بیوتیکی، بهترین مشترک کسی است که پول اشتراک را می‌پردازد و امیدوار است هرگز مجبور نشود زیاد از سرویس استفاده کند.
این تفاوت ما را به مفهومی مهم‌تر در اقتصاد سلامت می‌رساند. ارزش یک آنتی‌بیوتیک فقط در بیمارانی نیست که امروز آن را دریافت می‌کنند. وجود یک درمان مؤثر برای عفونتی مقاوم می‌تواند نوعی ارزش بیمه‌ای داشته باشد؛ همان‌طور که برای آتش‌نشانی هزینه می‌کنیم و امیدواریم هرگز خانه‌مان آتش نگیرد. داشتن یک گزینۀ درمانی ذخیره برای زمانی که درمان‌های دیگر شکست می‌خورند، خود بخشی از ارزش آن است. NICE نیز در ارزیابی پایلوت تلاش کرد ارزش‌هایی فراتر از منفعت مستقیم بیماران مصرف‌کننده را در ارزیابی آنتی‌بیوتیک لحاظ کند.
اما مدل نتفلیکس معجزه نیست. پرسش‌هایی دشوار تازه از همین‌جا آغاز می‌شوند: یک آنتی‌بیوتیک که قرار است کم مصرف شود، دقیقاً سالانه چقدر می‌ارزد؟ چگونه باید ارزش جلوگیری از مرگ، کاهش انتقال عفونت، آمادگی برای شیوع‌های آینده و حفظ یک گزینه درمانی را محاسبه کرد؟ اگر پرداخت ثابت تضمین شود، چگونه باید شرکت را به حفظ ظرفیت تولید و امنیت عرضه متعهد کرد؟ و اگر فقط چند کشور حاضر به تأمین مالی چنین مدل‌هایی باشند، آیا دیگر کشورها از نوآوری ایجادشده بدون مشارکت در هزینۀ آن بهره‌مند نخواهند شد؟
NHS برای بخشی از این نگرانی‌ها قراردادهایی طراحی کرده که علاوه بر پرداخت مبتنی بر ارزش، الزامات مشخصی برای تضمین عرضه دارند. با این حال پاسخ نهایی به پرسش اصلی هنوز روشن نیست: آیا این مدل آن‌قدر درآمد قابل پیش‌بینی ایجاد می‌کند که سرمایه‌گذاری در تحقیق و توسعۀ آنتی‌بیوتیک دوباره برای صنعت جذاب شود؟
این بحث برای ایران هم ارزش فکر کردن دارد؛ نه لزوماً برای کپی‌کردن مدل بریتانیا، بلکه برای بازنگری در یک تناقض سیاستی. نمی‌توان هم‌زمان از تولیدکننده انتظار داشت دارویی حیاتی را همیشه در دسترس نگه دارد، قیمت آن پایین بماند، مصرف آن محدود شود و در عین حال انگیزه کافی برای سرمایه‌گذاری و نوآوری نیز وجود داشته باشد، بی‌آنکه مدل پرداخت این اهداف را با یکدیگر سازگار کند.
در فیلم‌ها، وقتی بحران تمام می‌شود و همه چیز روبه‌راه شده، تیتراژ بالا می‌آید. اما مقاومت میکروبی چنین پایانی ندارد. شاید برای مقابله با بحرانی که فصل آخر ندارد، لازم باشد اقتصاد دارو را هم کمی متفاوت ببینیم: گاهی ارزشمندترین دارو، دارویی نیست که بیشتر فروخته می‌شود؛ دارویی است که وقتی به آن احتیاج داریم، هنوز وجود دارد، هنوز در دسترس است و هنوز کار می‌کند.
/انتهای پیام/