همه ناراضی‌اند، اما بازی ادامه دارد/
محدثه ساسانی: روایت میرزا حسن رشدیه به‌عنوان بخشی از تاریخ آموزش ایران، روایتی است از دشواری تغییر در ساختارهایی که سال‌ها با قواعدی مشخص کار کرده‌اند و گروه‌های مختلف، هرکدام به شکلی، جای خود را در آن پیدا کرده‌اند.
رشدیه در دوره‌ای تلاش کرد شیوه آموزش کودکان را تغییر دهد که مکتب‌خانه، شکل مسلط آموزش بود. روش تازه او، از جمله استفاده از شیوه صوتی برای آموزش الفبا، می‌توانست زمان یادگیری خواندن و نوشتن را به‌طرزی چشم‌افسا کاهش دهد. اما مسئله فقط این نبود که روشی تازه برای تدریس پیشنهاد شده بود. این روش، ناخواسته اعتبار نظم قبلی را هم به چالش می‌کشید.
هر روش قدیمی، فقط مجموعه‌ای از رویه‌ها نیست. به نوعی در طول زمان، جایگاه‌ها، روابط، منافع و حتی تعریفی از «تجربه» پیرامون آن شکل می‌گیرد. بنابراین تغییر یک روش، گاهی فراتر از جایگزین کردن یک ابزار با ابزار دیگر است و می‌تواند قواعد بازی را هم تغییر دهد. بیش از یک قرن بعد، این مسئله با شکل متفاوت آن هنوز در بسیاری از ساختارهای تصمیم‌گیری ما آشناست. قیمت‌گذاری دارو یکی از همین موقعیت‌هاست.
جایی میان صنعت، بیمه و بیمار
همان‌طور که می‌دانیم قیمت‌گذاری دارو در مرکز مجموعه‌ای از مطالبات متعارض قرار گرفته است. تولیدکننده با تورم، افزایش هزینه مواد اولیه، افزایش نرخ ارز و هزینه‌های تولید روبه‌رو است و می‌خواهد قیمت دارو به شکلی اصلاح شود که ادامه تولید اقتصادی باقی بماند. بیمه‌گر با منابع محدود و تعهدات فزاینده مواجه است و هر افزایش قیمت، بار مالی جدیدی برای او ایجاد می‌کند. بیمار نیز در نهایت دارویی می‌خواهد که هم در بازار موجود باشد و هم توان پرداخت هزینه آن را داشته باشد.
در مرکز این سه‌گانه، تنظیم‌گر باید تصمیم بگیرد. در چنین فضایی به علت تفاوت در منافع، اهمیت یک سازوکار مستقل و قابل دفاع بیشتر می‌شود و انتظار می‌رود تصمیم‌گیری بیش از هر چیز متکی بر شواهد و قواعد روشن باشد.
وقتی همه از وضع موجود ناراضی‌اند، اما بازی ادامه دارد
یکی از تناقض‌های ساختارهای ناکارآمد این است که تقریباً هیچ‌کس از آن‌ها کاملاً راضی نیست، اما همین نارضایتی الزاماً به تغییر منجر نمی‌شود. صنعت از طولانی بودن فرآیندها، قیمت‌های غیرواقعی و تصمیم‌های غیرقابل پیش‌بینی شکایت دارد. بیمه از افزایش مداوم هزینه‌ها ناراضی است. کارشناسان از حجم پرونده‌ها و نبود ابزار کافی گلایه می‌کنند و بیماران نیز نتیجه نهایی این ناکارآمدی را در قالب کمبود، افزایش پرداخت از جیب یا دشواری دسترسی تجربه می‌کنند.
با این همه، ساختار می‌تواند سال‌ها تقریباً به همان شکل باقی بماند. چرا؟
زیرا افراد و سازمان‌ها به‌تدریج یاد می‌گیرند چگونه در یک سیستم ناکارآمد زندگی کنند. مسیرهای غیررسمی شناخته می‌شوند، قدرت پیگیری اهمیت پیدا می‌کند، استثناها قابل پیش‌بینی می‌شوند و هر ذی‌نفع می‌آموزد از کدام مسیر احتمالی بیشتر برای رسیدن به خواسته خود دارد. در چنین شرایطی، شفاف‌تر کردن قواعد لزوماً برای همه بازیگران جذاب نیست. قاعده شفاف همان‌قدر که جلوی یک تصمیم نادرست را می‌گیرد، امکان گرفتن یک امتیاز استثنایی را نیز محدود می‌کند.
به همین دلیل ممکن است همان کسی که از بی‌قاعدگی سیستم شکایت دارد، در پرونده‌ای دیگر از انعطاف همان بی‌قاعدگی استفاده کند. این‌جاست که مسئله دیگر به افراد خوب و بد تقلیل پیدا نمی‌کند. با ساختاری روبه‌رو هستیم که خود می‌تواند به بازتولید این رفتارها کمک کند.
بستن پرونده یا حل مسئله؟
پرونده امروز باید تعیین تکلیف شود. اعتراض امروز پاسخ می‌خواهد. کمبود امروز نمی‌تواند منتظر اصلاح فرآیند بماند. جلسه بعدی آغاز شده و پرونده بعدی روی میز است. در این شرایط، کارشناسی دقیق که یک ناسازگاری را پیدا می‌کند، ممکن است عملاً کار را کندتر کند. سؤال کارشناسی مستلزم بررسی بیشتر، درخواست مدرک جدید و شاید بازنگری در یک رویه قدیمی باشد. در مقابل، روندی که پرونده را بر اساس همان الگوی همیشگی پیش می‌برد، سریع‌تر به نتیجه می‌رسد. اگر معیار موفقیت سازمان تعداد پرونده‌های مختومه باشد، فرآیند دوم به‌تدریج کارآمدتر به نظر می‌رسد. یک اختلاف امروز حل می‌شود، اما علت ایجاد آن باقی می‌ماند. چند ماه بعد همان اختلاف در پرونده‌ای دیگر ظاهر می‌شود و دوباره برای آن راه‌حلی موردی پیدا می‌کنیم.
در ادبیات مدیریت، تفاوتی مهم میان اصلاح خطا در چارچوب قواعد موجود و بازنگری در خود قواعد وجود دارد. اگر یک فاکتور اشتباه است، می‌توان آن را اصلاح کرد؛ اما اگر ده‌ها پرونده درباره تعریف یک هزینه اختلاف دارند، شاید مسئله دیگر فاکتور نباشد. شاید قاعده مبهم است. ساختاری که فرصت رسیدن به این پرسش دوم را ندارد، ناگزیر بحران‌های خود را بازتولید می‌کند.
کارشناس مطیع الزاماً انتخاب آگاهانه سازمان نیست
شاید هیچ مدیری در جلسه‌ای نگفته باشد «ما نیروی متخصص نمی‌خواهیم». حتی ممکن است اسناد رسمی سازمان پر از واژه‌هایی مانند نوآوری، تحول دیجیتال، تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد و استفاده از نیروهای متخصص باشد. اما سازمان‌ها را بیش از آنکه از شعارهایشان بشناسیم، باید از رفتارهایی شناخت که در عمل به آن پاداشی می‌دهند. اگر کسی که سؤالی کمتر می‌پرسد، پرونده‌ی بیشتری می‌بندد؛ اگر تصمیم مستند و تصمیم غیرمستند پیامدی یکسان دارند؛ اگر برای بررسی دقیق، زمان در نظر گرفته نمی‌شود؛ اگر طرح یک ایراد، هزینه شخصی دارد، اما نادیده گرفتن آن تقریباً هیچ هزینه‌ای ندارد، سیستم به‌تدریج نیروی سازگار تولید می‌کند. نه لزوماً ناآگاه، بلکه آگاه به این واقعیت که بهتر است بعضی چیزها را نبیند.
فرار؛ مغزها همیشه از مرز عبور نمی‌کنند
پیامد چنین فضایی الزاماً مهاجرت به خارج از کشور نیست. گاهی یک نیروی متخصص فقط چند خیابان آن‌طرف‌تر، از یک نهاد عمومی به یک شرکت خصوصی منتقل می‌شود. اما از منظر حکمرانی، دانش از نهادی که باید بر بازار نظارت کند، به بخشی از همان بازاری منتقل شده که باید تنظیم شود. این جابه‌جایی فقط خروج یک کارمند نیست. همراه او تجربه پرونده‌ها، حافظه سازمانی، مهارت تحلیل داده و توان تشخیص ادعاهای قابل اتکا نیز خارج می‌شود. اگر این فرآیند ادامه پیدا کند، عدم تقارن اطلاعاتی میان صنعت و نهاد تنظیم‌گر بیشتر می‌شود. تنظیم‌گر ضعیف‌تر شده و برای تصمیم‌گیری بیشتر به اطلاعات همان بازیگرانی وابسته می‌شود که باید ارزیابی‌شان کند. بنابراین ساختار نامناسب، نیروهای توانمند را فرسوده می‌کند؛ خروج نیروهای توانمند، ساختار را ضعیف‌تر می‌کند؛ و ساختار ضعیف‌تر، بیش از گذشته به همان شیوه‌های غیرشفاف و تصمیم‌های موردی وابسته می‌شود.
شاید مسئله، آدم‌ها نیستند
بازگشت به روایت رشدیه از همین منظر اهمیت پیدا می‌کند. درس آن روایت این نیست که هر تازه‌واردی رشدیه و هر مخالفی مکتب‌دار است. درس مهم‌تر این است که روش‌های قدیمی، فقط به دلیل اعتقاد افراد به درستی آن‌ها باقی نمی‌مانند. گاهی شبکه‌ای از عادت‌ها، منافع، ترس‌ها و سازگاری‌ها پیرامون یک روش شکل گرفته است. حتی کسانی که از نتیجه ناراضی‌اند، ممکن است تغییر قواعد را پرهزینه‌تر از ادامه وضع موجود ببینند. در چنین ساختاری، تخصص نباید در برابر تجربه قرار گیرد. تجربه می‌تواند محدودیت‌های مدل را آشکار کند و تخصص می‌تواند تجربه‌های پراکنده را به قاعده‌ای قابل سنجش و تکرارپذیر تبدیل کند. شاید خطر اصلی برای نظام دارویی به‌جای کمبود متخصص، متخصصانی باشند که به‌تدریج یاد می‌گیرند تخصص‌شان را به کار نگیرند.
/انتهای پیام/