حکمرانی دارو/
مقاله دکتر مهدی زرین، (مدیرعامل شرکت داروسازی رامو فارمین): دو بحثی که هفته گذشته در حوزه اقتصاد و صنعت داروسازی مطرح شدند از دو مسیر متفاوت به مسئله‌ای مشترک می‌رسند.
کیفیت تصمیم‌گیری در سیستم‌هایی که با منابع محدود، اهداف متعدد و مسئولیت‌های سنگین روبه‌رو هستند.
بحث دکتر مسعود نیلی درباره ناتوانی دولت‌ها در یادگیری، بار دیگر توجه را به ضرورت شناخت محدودیت‌های واقعی اقتصاد، پرهیز از تکرار خطاهای سیاستی و پذیرش پیامدهای تصمیم‌ها جلب می‌کند.
در سوی دیگر، بحث دکتر اکبر عبداللهی‌اصل درباره تعارض صلاحیت و تعارض منافع در حوزه دارو، پرسشی مهم را پیش می‌کشد. چه کسی، بر اساس چه دانشی و با چه سازوکاری باید درباره مسائل پیچیده صنعت داروسازی تصمیم بگیرد؟
به‌نظر می‌رسد پیوند این دو بحث، فرصتی برای طرح پرسشی بنیادی‌تر فراهم می‌کند.آیا نظام تصمیم‌گیری دارویی کشور، میان اهداف اعلام‌شده، محدودیت‌های اقتصادی، دانش تخصصی و مسئولیت پاسخ‌گویی تناسب برقرار کرده است؟
این مقال نه در پی تأیید کامل یک دیدگاه و رد دیدگاه دیگر است و نه قصد دارد از صنعت داروسازی در برابر نهادهای سیاست‌گذار دفاعی یک‌جانبه کند. مسئله، بررسی کارشناسی یک نظام تصمیم‌گیری است که خروجی آن مستقیماً بر تولید، سرمایه‌گذاری، کیفیت، دسترسی بیماران و امنیت تأمین دارو اثر می‌گذارد.
در سیاست‌گذاری دارو، مجموعه‌ای از اهداف مطلوب و قابل دفاع مطرح است
قیمت پایین دارو، کاهش پرداخت از جیب بیمار، افزایش پوشش بیمه‌ای، ارتقای کیفیت، دسترسی به داروهای جدید، حمایت از تولید داخل، توسعه صادرات، کاهش وابستگی ارزی، حفظ ذخایر راهبردی و تداوم تأمین؛ مسئله این نیست که کدام‌یک از این اهداف نامطلوب است! مسئله این است که آیا می‌توان همه آن‌ها را هم‌زمان، با هر میزان منابع و بدون پذیرش هیچ هزینه‌ای محقق کرد؟
اقتصاد دقیقاً از همین نقطه آغاز می‌شود. منابع محدودند و انتخاب هزینه دارد.
اگر قیمت دارو پایین نگه داشته شود، اما هزینه مواد اولیه، بسته‌بندی، دستمزد، انرژی، حمل‌ونقل، تأمین مالی و الزامات کیفی افزایش یابد، فاصله میان قیمت فروش و هزینه واقعی باید به شکلی جبران شود. اگر این فاصله از طریق بیمه، بودجه عمومی، یارانه هدفمند یا افزایش بهره‌وری جبران نشود، ممکن است در نهایت به کاهش انگیزه سرمایه‌گذاری، تأخیر در تأمین مواد اولیه، محدودیت تولید یا اختلال در دسترسی بیمار منجر شود.
این رابطه به‌معنای آن نیست که هر درخواست افزایش قیمت از سوی تولیدکننده موجه است. برعکس، تولیدکننده نیز باید هزینه‌های خود را شفاف کند، بهره‌وری را افزایش دهد و از انتقال ناکارآمدی‌های داخلی به قیمت دارو جلوگیری کند.
اما یک اصل اقتصادی را نمی‌توان نادیده گرفت. اگر سیاست‌گذار قیمت را محدود می‌کند، باید درباره سازوکار جبران هزینه‌ها و پایداری تأمین نیز تصمیمات روشن بگیرد.
قیمت‌گذاری دستوری بدون محاسبه پیامدهای آن، مسئله را حل نمی‌کند. ممکن است صرفاً هزینه را از یک بخش به بخشی دیگر منتقل کند. از بودجه دولت به ترازنامه تولیدکننده، از تولیدکننده به شبکه توزیع، از شبکه توزیع به بیمارستان و داروخانه‌ها یا در نهایت از نظام رسمی تأمین به بازار کمبود.
در چنین شرایطی، پرسش کارشناسی این نیست که قیمت دارو باید بالا باشد یا پایین؛ پرسش این است که قیمت، یارانه، بیمه و هزینه تولید چگونه باید در یک مدل منسجم به‌هم متصل شوند تا هم بیمار حمایت شود و هم تأمین دارو پایدار بماند؟
یادگیری در سیاست‌گذاری صرفاً به معنای شناسایی اشتباهات گذشته نیست. دولت زمانی واقعاً یاد می‌گیرد که بتواند میان نتیجه مورد انتظار و نتیجه واقعی تصمیم‌های خود مقایسه‌ای منظم انجام دهد، علل انحراف را بشناسد و در صورت لزوم سیاست خود را اصلاح کند.
برای مثال، اگر سیاستی با هدف کاهش هزینه دارو اجرا شود، ارزیابی آن نباید به تغییر قیمت رسمی محدود بماند. باید بررسی شود که این سیاست چه اثری بر میزان تولید، موجودی انبارها، تأمین مواد اولیه، مطالبات شرکت‌ها، توان سرمایه‌گذاری، کیفیت و دسترسی بیمار داشته است.
ممکن است یک تصمیم در کوتاه‌مدت هزینه آشکار دولت را کاهش دهد اما در میان‌مدت هزینه‌هایی بزرگ‌تر از طریق کمبود، خرید اضطراری، واردات غیرقابل‌برنامه‌ریزی یا فرسایش ظرفیت تولید ایجاد کند.
این همان تفاوت میان ارزیابی یک تصمیم در سطح حسابداری و ارزیابی آن در سطح نظام سلامت است.
البته مسئولیت یادگیری فقط بر عهده دولت نیست. شرکت داروسازی نیز باید از خطاهای خود درس بگیرد؛ و همچنین از توسعه محصولات فاقد توجیه اقتصادی، برآوردهای خوش‌بینانه فروش، ضعف مدیریت سرمایه در گردش، وابستگی بیش از حد به چند محصول، ساختار هزینه نامتناسب و ناتوانی در پیش‌بینی ریسک‌های ارزی و تأمین.
بنابراین، یادگیری نهادی زمانی شکل می‌گیرد که هم سیاست‌گذار و هم بنگاه اقتصادی، تصمیم‌های خود را در معرض سنجش نتایج واقعی قرار دهند.
سیاست‌گذاری بدون ارزیابی پیامدها و مدیریت بنگاه بدون پاسخ‌گویی درباره نتایج، دو شکل متفاوت از یک مسئله‌اند؛ تکرار تصمیم بدون یادگیری.
بحث تعارض صلاحیت در صنعت دارو، یکی از مهم‌ترین موضوعات حکمرانی این حوزه است.
اما برای تحلیل دقیق آن باید میان چند مفهوم تفاوت گذاشت. مدرک تحصیلی، دانش تخصصی، تجربه اجرایی، صلاحیت حرفه‌ای، اختیار قانونی و پاسخ‌گویی.
این مفاهیم به یکدیگر مرتبط‌اند، اما مترادف نیستند.
داشتن مدرک داروسازی، به‌خودی‌خود تضمین نمی‌کند که فرد در اقتصاد دارو، مدیریت زنجیره تأمین، سیاست‌گذاری قیمت یا ارزیابی سرمایه‌گذاری بهترین تصمیم را بگیرد. به همین ترتیب، نداشتن مدرک داروسازی نیز به‌تنهایی به معنای فقدان صلاحیت برای تحلیل اقتصادی، مدیریت سازمان یا تصمیم‌گیری در حوزه‌های مرتبط نیست.
برای مثال، ارزیابی کیفیت و ایمنی یک فرآورده، محاسبه هزینه سرمایه در گردش، تعیین سیاست پوشش بیمه‌ای، تحلیل ظرفیت تولید و طراحی سازوکار قیمت‌گذاری، مسائل مرتبط، و اما متفاوتی هستند. هر یک به دانش، داده و تجربه متناسب با موضوع نیاز دارند.
اشتباه زمانی رخ می‌دهد که صلاحیت در یک حوزه بدون ارزیابی بیشتر به حوزه‌ای دیگر تعمیم داده شود، یا اختیار اداری به‌عنوان جایگزین دانش تخصصی تلقی شود.
در مقابل نباید از تخصص نیز تصویری آرمانی ساخت. متخصص ممکن است در حوزه خود دانش بالایی داشته باشد اما در معرض خطای شناختی، تعارض منافع، محدودیت اطلاعات یا ترجیح منافع سازمانی قرار گیرد.
ازاین‌رو، نظام مطلوب تصمیم‌گیری نه بر انحصار یک رشته تحصیلی بنا می‌شود و نه بر نفی تخصص. مبنای آن باید تناسب میان موضوع تصمیم، دانش لازم، تجربه مرتبط، اختیار قانونی و مسئولیت پاسخ‌گویی باشد.
در موضوعات پیچیده دارویی، راه‌حل منطقی معمولاً تصمیم‌گیری میان‌رشته‌ای است.
با تفکیک روشن مسئولیت‌ها، ثبت مبانی تصمیم، اعلام منافع مرتبط و امکان ارزیابی مستقل.
تعارض منافع نه اتهام است و نه موضوعی قابل چشم‌پوشی
تعارض منافع از مفاهیمی است که در بحث‌های عمومی گاه بیش از حد ساده‌سازی می‌شود.
وجود تعارض منافع لزوماً به معنای فساد یا اثبات رفتار نادرست نیست. تعارض منافع زمانی مطرح می‌شود که یک منفعت شخصی، مالی، حرفه‌ای یا سازمانی بتواند بر انجام بی‌طرفانه یک وظیفه عمومی اثر بگذارد یا چنین تصوری را به‌طور معقول ایجاد کند.
از سوی دیگر، صرف برخورداری از تخصص، سابقه اجرایی یا حضور در صنعت، تعارض منافع را منتفی نمی‌کند. ممکن است فردی از نظر علمی کاملاً واجد صلاحیت باشد، اما به دلیل منافع مالی یا ارتباطات سازمانی، نیازمند اعلام منفعت، محدودیت در مشارکت یا نظارت مستقل باشد.
در نتیجه، دو گزاره را باید هم‌زمان پذیرفت.
نخست نباید افراد را صرفاً به دلیل رشته تحصیلی، سابقه شغلی یا ارتباط حرفه‌ای از مشارکت در تصمیم‌گیری محروم کرد.
دوم هیچ‌کس نباید صرفاً به اتکای تخصص یا موقعیت اداری خود از قواعد شفافیت و پاسخ‌گویی مستثنا شود.
راه‌حل عملی، تبدیل تعارض منافع از یک اتهام کلی به موضوعی قابل شناسایی و مدیریت است.
اعلام منافع مرتبط، انتشار معیارهای تصمیم‌گیری، ثبت صورت‌جلسات، تعیین قواعد کناره‌گیری از تصمیم در موارد ضروری و ایجاد امکان نظارت مستقل.
در چنین چارچوبی، نه تخصص قربانی سوءظن عمومی می‌شود و نه تخصص به پوششی برای مصونیت از پاسخ‌گویی تبدیل خواهد شد.
یکی از دشوارترین موضوعات صنعت دارو، تعیین قیمت منصفانه و پایدار است. این موضوع را نمی‌توان با استناد به یک درصد ثابت از فروش، یک صورت مالی یا مقایسه ساده قیمت یک محصول در دو کشور حل کرد.
قیمت‌گذاری مستلزم بررسی مجموعه‌ای از عوامل است.
هزینه مواد اولیه و بسته‌بندی، نرخ ارز مؤثر بر تأمین، هزینه تولید و کنترل کیفیت، استهلاک، الزامات GMP، هزینه ثبت و نگهداری پروانه، هزینه‌های توزیع، مالیات و عوارض، هزینه تأمین مالی، ریسک مطالبات، حجم تولید، ظرفیت بلااستفاده و هزینه‌های تحقیق و توسعه.
بااین‌حال، همه هزینه‌های اعلام‌شده از سوی شرکت‌ها نیز الزاماً باید پذیرفته شوند. هزینه ناکارآمدی، ساختار اداری غیرضروری، خرید نامناسب، ضایعات قابل پیشگیری یا سرمایه‌گذاری فاقد توجیه اقتصادی نباید بدون بررسی به قیمت دارو منتقل شود.
بنابراین، قیمت‌گذاری علمی باید بر پایه روش مشخص و قابل ممیزی انجام شود. روشی که هم هزینه‌های واقعی و کارآمد را به رسمیت بشناسد و هم انگیزه کاهش هزینه و افزایش بهره‌وری را از بین نبرد.
نهاد ناظر باید بتواند محاسبات شرکت را بررسی کند و شرکت نیز باید به داده‌های مستند و قابل راستی‌آزمایی متکی باشد.
در این میان، مقایسه قیمت داخلی با قیمت خارجی نیز باید با احتیاط صورت گیرد زیرا نرخ ارز، سطح دستمزد، مقیاس تولید، نظام مالیاتی، هزینه سرمایه، سیاست‌های حمایتی و ساختار بازار کشورها متفاوت است.
در نهایت قیمت مناسب نه لزوماً پایین‌ترین قیمت ممکن است و نه بالاترین قیمت قابل دفاع از منظر تولیدکننده. قیمت مناسب، قیمتی است که با در نظر گرفتن کیفیت، کارایی، توان پرداخت، حمایت بیمه‌ای و پایداری عرضه، بتواند اهداف سلامت عمومی را با کمترین هزینه اجتماعی محقق کند.
در تحلیل صنعت داروسازی، یکی از خطاهای رایج، یکسان دانستن سود حسابداری با توان مالی شرکت برای ادامه فعالیت و توسعه تولید است.
ممکن است شرکتی در صورت سود و زیان، سودده باشد، اما به دلیل تأخیر در وصول مطالبات، ناچار شود برای تأمین مواد اولیه و پرداخت حقوق، از تسهیلات بانکی استفاده کند. در چنین وضعی، سود حسابداری الزاماً به معنای نقدینگی کافی نیست.
در صنعت دارو، این تفاوت اهمیتی ویژه دارد زیرا شرکت باید هزینه مواد اولیه، بسته‌بندی، تولید، کنترل کیفیت و دستمزد را پیش از وصول بخشی قابل‌توجه از مطالبات خود پرداخت کند. اگر چرخه وصول مطالبات طولانی باشد، رشد فروش حتی می‌تواند نیاز به سرمایه در گردش را افزایش دهد.
به بیان دیگر، شرکتی که فروشی بیشتر دارد، لزوماً نقدینگی بیشتری در اختیار ندارد. اگر رشد فروش با تأخیر در وصول مطالبات همراه باشد، ممکن است فشار مالی آن از شرکتی با فروش کمتر اما وصول سریع‌تر، بیشتر شود.
در این شرایط، ارزیابی عملکرد شرکت داروسازی باید حداقل سه سطح را از هم جدا کند:
نخست، سودآوری عملیاتی و حاشیه سود؛ دوم، جریان نقدی و نیاز به سرمایه در گردش؛ سوم، بازده سرمایه‌گذاری و توان تأمین مالی توسعه آینده.
این سه شاخص به هم مرتبط‌اند، اما جایگزین یکدیگر نیستند. سودآوری ضعیف می‌تواند پایداری بنگاه را تهدید کند. کمبود نقدینگی نیز ممکن است حتی یک بنگاه سودآور را با بحران عملیاتی روبه‌رو سازد. در مقابل افزایش فروش یا سود یک دوره به‌تنهایی اثبات‌کننده افزایش پایدار ارزش اقتصادی شرکت نیست.
از این رو، هر بحثی درباره سود شرکت‌های دارویی باید روشن کند که موضوع سود حسابداری است، سود عملیاتی، جریان نقدی آزاد، بازده سرمایه یا بازده سهام. خلط این مفاهیم، تحلیل را از مسیر علمی خارج می‌کند.
توسعه صنعت داروسازی به سرمایه‌گذاری در خطوط تولید، تجهیزات، زیرساخت‌های کیفی، فناوری، ثبت محصولات و توسعه بازار نیاز دارد. بخشی از این سرمایه‌گذاری‌ها در کوتاه‌مدت هزینه ایجاد می‌کنند، اما بازده آن‌ها ممکن است طی چند سال و از مسیر افزایش ظرفیت، کاهش وابستگی، توسعه سبد محصول یا ورود به بازارهای صادراتی حاصل شود.
در عین حال، صرف سرمایه‌گذاری نیز فضیلت اقتصادی محسوب نمی‌شود. پروژه‌ای که بازار مشخص، مزیت رقابتی، توجیه فنی و مدل مالی معتبر ندارد، می‌تواند منابع محدود بنگاه را هدر دهد.
ارزیابی صحیح سرمایه‌گذاری باید به پرسش‌هایی روشن پاسخ دهد. آیا تقاضای واقعی برای محصول وجود دارد؟ آیا ظرفیت تولید موجود قابل استفاده بهتر است؟ آیا محصول جدید مزیتی نسبت به رقبا دارد؟ هزینه ثبت، تولید، بازاریابی و تأمین مالی چقدر است؟ بازگشت سرمایه در چه زمانی و تحت چه فرض‌هایی اتفاق می‌افتد؟ و اگر نرخ ارز، قیمت مواد اولیه یا زمان وصول مطالبات تغییر کند، پروژه همچنان توجیه‌پذیر خواهد بود؟
در سطح سیاست‌گذاری نیز نمی‌توان از شرکت‌ها انتظار داشت که هم‌زمان سرمایه‌گذاری بلندمدت انجام دهند، ظرفیت‌های کیفی را ارتقا دهند، محصولات جدید عرضه کنند و صادرات را توسعه دهند، اما در مقابل، با نااطمینانی شدید در قیمت‌گذاری، پرداخت مطالبات و قواعد تنظیم بازار مواجه باشند.
سرمایه‌گذاری به پیش‌بینی‌پذیری نیاز دارد. این به معنای تضمین سود برای شرکت‌ها نیست. به معنای وجود قواعدی روشن قابل فهم و نسبتاً باثبات است که امکان محاسبه ریسک را فراهم کند.
نقد سیاست‌گذاری نباید به نادیده گرفتن مسئولیت شرکت‌های دارویی منجر شود
تولیدکننده باید درباره ساختار هزینه، کیفیت محصول، بهره‌وری، برنامه سرمایه‌گذاری و عملکرد مدیریتی خود پاسخ‌گو باشد. شرکت‌ها باید از توسعه بی‌ضابطه سبد محصول، تولید فرآورده‌های فاقد مزیت رقابتی و انباشت موجودی کم‌گردش پرهیز کنند.
همچنین، مدیریت سرمایه در گردش، پیش‌بینی نیازهای مواد اولیه، کنترل ضایعات و استفاده مناسب از ظرفیت موجود، بخشی از مسئولیت بنگاه است.
اگر شرکتی بدون مطالعه بازار وارد تولید محصولی شود که تقاضای کافی ندارد، نمی‌تواند تمام پیامدهای تصمیم خود را به سیاست‌گذار نسبت دهد. اگر ساختار هزینه آن نامتناسب باشد، باید برای اصلاح آن اقدام کند. اگر کیفیت یا تداوم عرضه را قربانی اهداف کوتاه‌مدت کند، هیچ استدلال اقتصادی نمی‌تواند این رفتار را توجیه کند.
به همین ترتیب، سیاست‌گذار نیز نمی‌تواند با اشاره به ناکارآمدی احتمالی برخی شرکت‌ها، همه ادعاهای مربوط به هزینه تولید و نیاز مالی صنعت را کنار بگذارد.
وجود شرکت‌های ناکارآمد، دلیل بی‌اعتباری تمام درخواست‌های صنعت نیست. همان‌طور که وجود شرکت‌های کارآمد نیز هر مطالبه‌ای را موجه نمی‌کند.
راه‌حل، تفکیک داده‌محور میان بنگاه‌های کارآمد و ناکارآمد، هزینه‌های اجتناب‌پذیر و اجتناب‌ناپذیر، و مطالبات مستند و غیرمستند است.
اگر قرار باشد این مباحث از سطح گفت‌وگوهای نظری فراتر بروند دست‌کم چند اصلاح ساختاری قابل طرح است.
اول؛ تدوین چارچوب شفاف برای قیمت‌گذاری دارو
معیارهای محاسبه هزینه، نرخ ارز مبنا، نحوه برخورد با هزینه سرمایه در گردش، الزامات کیفی و دوره بازنگری قیمت باید روشن باشد. تصمیم‌های موردی و غیرقابل پیش‌بینی، هزینه برنامه‌ریزی و تأمین مالی را افزایش می‌دهند.
دوم؛ تفکیک سیاست قیمت از سیاست حمایت از بیمار
پایین نگه داشتن قیمت برای همه مصرف‌کنندگان تنها ابزار حمایت از بیمار نیست. پوشش بیمه‌ای هدفمند، کاهش پرداخت از جیب گروه‌های آسیب‌پذیر و جبران شفاف هزینه‌ها می‌تواند از انتقال فشار مالی به تولید و تأمین جلوگیری کند.
سوم؛ اصلاح چرخه پرداخت مطالبات
اگر تولیدکننده باید هزینه‌های خود را امروز پرداخت کند، اما مطالباتش را چند ماه بعد دریافت کند، بخشی از هزینه تأمین مالی به ساختار قیمت و در نهایت به کل نظام سلامت منتقل می‌شود. تسریع پرداخت‌ها، شفافیت بدهی‌ها و پیش‌بینی منابع مالی باید جزئی از سیاست دارویی باشد، نه موضوعی فرعی.
چهارم؛ استقرار سازوکار روشن مدیریت تعارض منافع
اعلام منافع مرتبط، معیارهای قابل انتشار، ثبت مبانی تصمیم و نظارت مستقل باید به قواعد عملی تبدیل شوند. این سازوکار باید هم استقلال تصمیم‌گیر را حفظ کند و هم امکان اعتماد عمومی به تصمیم‌ها را افزایش دهد.
پنجم؛ تصمیم‌گیری میان‌رشته‌ای با مسئولیت مشخص
اقتصاددان، داروساز، متخصص کیفیت، مدیر تولید، کارشناس بیمه و متخصص سلامت عمومی، هر یک بخشی از مسئله را می‌بینند. حضور هم‌زمان این تخصص‌ها زمانی ارزشمند است که حدود مسئولیت و معیار تصمیم‌گیری روشن باشد و اختلاف نظرها با داده و استدلال حل‌وفصل شوند.
ششم؛ ارزیابی پیامدهای سیاست‌ها پس از اجرا
هر سیاست مهم قیمت‌گذاری، تخصیص ارز، حمایت از تولید یا تنظیم واردات باید شاخص‌های ارزیابی مشخص داشته باشد. از جمله اثر بر قیمت نهایی، پرداخت بیمار، تولید داخلی، کمبود، کیفیت، مطالبات، سرمایه‌گذاری و هزینه عمومی. سیاستی که نتیجه مطلوب نمی‌دهد باید امکان اصلاح داشته باشد.
هفتم؛ انتشار داده‌های قابل اتکا
بدون داده‌های منظم درباره هزینه تولید، ظرفیت عملیاتی، مطالبات، کمبودها، قیمت‌ها و کیفیت، گفت‌وگو میان دولت و صنعت به‌سادگی به تقابل ادعاها تبدیل می‌شود. شفافیت داده، شرط لازم برای نقد علمی و تصمیم‌گیری قابل دفاع است.
در صنعت داروسازی ایران، تصمیم‌گیری و تنظیم‌گری تحت تأثیر مجموعه‌ای از نهادهای دولتی، تنظیم‌گر، بیمه‌ای و صنفی قرار دارد که هر یک بخشی از زنجیره سیاست‌گذاری، تأمین مالی، تولید و عرضه دارو را تحت تأثیر قرار می‌دهند.
وزارت بهداشت و سازمان غذاودارو در سیاست‌گذاری و تنظیم‌گری دارویی، ثبت و نظارت بر فرآورده‌ها و فرآیندهای مرتبط با قیمت‌گذاری دارو نقش دارند. سازمان حمایت مصرف‌کنندگان و تولیدکنندگان نیز در چارچوب اختیارات قانونی خود، در موضوعات مرتبط با حمایت از مصرف‌کننده و تنظیم بازار نقش‌آفرین است.
سازمان‌های بیمه‌گر و سازمان برنامه و بودجه بر تأمین مالی دارو و میزان پوشش هزینه‌های آن اثر می‌گذارند.
بانک مرکزی از طریق سیاست‌های ارزی و سازوکار تأمین ارز، بر هزینه و امکان تأمین مواد اولیه و دارو اثرگذار است و تشکل‌هایی مانند سندیکاهای تولیدکنندگان و واردکنندگان دارو دیدگاه‌ها و مطالبات فعالان این صنعت را نمایندگی می‌کنند.
این تعدد نهادها، به‌خودی‌خود نه نشانه ناکارآمدی است و نه لزوماً نیازمند تمرکز همه اختیارات در یک سازمان زیرا مسائل دارویی ماهیتی چندبعدی دارند و به ملاحظات سلامت، اقتصاد، بودجه، تجارت و حمایت اجتماعی وابسته‌اند.
چالش اصلی زمانی پدید می‌آید که مرز اختیارات، مسئولیت هر نهاد و سازوکار پاسخ‌گویی درباره نتایج تصمیم‌ها به‌اندازه کافی روشن نباشد، یا هر نهاد بر اساس مأموریت محدود خود تصمیم بگیرد، بی‌آنکه پیامدهای آن برای سایر اجزای نظام دارویی به‌طور کامل سنجیده شود. برای مثال، تصمیم درباره قیمت دارو، بدون توجه هم‌زمان به هزینه‌های کارآمد تولید، توان پرداخت بیمار، تعهدات بیمه‌ای، دسترسی به ارز، هزینه تأمین مالی و ضرورت استمرار عرضه، ممکن است در یک بخش نتیجه‌ای مطلوب ایجاد کند، اما در بخش دیگر به افزایش فشار مالی، تضعیف انگیزه تولید یا اختلال در تأمین منجر شود.
ازاین‌رو، مسئله اساسی در حکمرانی دارو صرفاً تعدد نهادهای تصمیم‌گیر نیست بلکه ضرورت وجود سازوکاری شفاف برای هماهنگی تصمیم‌ها، ارزیابی پیامدهای متقابل و تعیین مسئولیت هر نهاد در قبال نتایج نهایی است. هر نهاد باید در محدوده صلاحیت قانونی خود تصمیم بگیرد، اما تصمیم‌های مؤثر بر کل زنجیره دارو باید با در نظر گرفتن آثار اقتصادی، درمانی و اجتماعی آن‌ها ارزیابی شوند.
در نهایت هیچ نهادی نباید صرفاً به دلیل انجام وظیفه بخشی خود از پاسخ‌گویی درباره پیامدهای قابل پیش‌بینی تصمیم‌هایش معاف باشد.
همان‌طور که هیچ تولیدکننده یا واردکننده‌ای نیز نباید بتواند ناکارآمدی‌های داخلی خود را صرفاً به سیاست‌های بیرونی نسبت دهد.
در چنین شرایطی، ممکن است هر نهاد تصمیم خود را از نظر بخشی توجیه‌پذیر بداند، اما نتیجه نهایی برای بیمار، تولیدکننده یا نظام سلامت نامطلوب باشد. قیمت‌گذاری از یک مسیر انجام شود، منابع بیمه‌ای از مسیری دیگر تأمین شوند، مطالبات به‌موقع پرداخت نشوند و سپس کمبود یا اختلال عرضه به‌عنوان مسئله‌ای مستقل بررسی شود.
حکمرانی مؤثر باید این زنجیره را یکپارچه ببیند. تصمیم‌گیرنده باید نه‌تنها درباره منطق تصمیم خود بلکه درباره پیامدهای قابل پیش‌بینی آن نیز پاسخ‌گو باشد. در مقابل بنگاه اقتصادی نیز باید مسئولیت تصمیم‌های مدیریتی و عملکرد خود را بپذیرد.
این رویکرد، نه به معنای واگذاری نظام سلامت به منطق بازار است و نه به معنای نفی نقش تنظیم‌گری دولت. دارو کالایی عادی نیست با سلامت، عدالت در دسترسی و امنیت ملی پیوند دارد. اما همین اهمیت، ضرورت تصمیم‌گیری دقیق، شفاف و مبتنی بر شواهد را بیشتر می‌کند نه کمتر.
دو بحث اخیر درباره یادگیری سیاست‌گذار و تعارض صلاحیت در حکمرانی دارو، ما را به یک نتیجه مشترک می‌رسانند. کیفیت تصمیم‌گیری فقط به نیت تصمیم‌گیرنده وابسته نیست. به کیفیت اطلاعات، تناسب تخصص و اختیار، سازگاری اهداف، شناخت محدودیت منابع و امکان پاسخ‌گویی نیز وابسته است.
نمی‌توان از دولت انتظار داشت که بدون پذیرش هزینه‌های سیاست‌های خود، تمام اهداف مطلوب را محقق کند. نمی‌توان از صنعت انتظار داشت که بدون انضباط مالی، بهره‌وری و شفافیت، صرفاً با استناد به دشواری‌های محیط کسب‌وکار به فعالیت ادامه دهد. نمی‌توان تخصص را نادیده گرفت، اما نمی‌توان تخصص را نیز جایگزین شفافیت و پاسخ‌گویی کرد. همچنین نمی‌توان تعارض منافع را به اتهامی عمومی تبدیل کرد یا به دلیل دشواری اثبات آن از مدیریت این تعارض چشم پوشید.
مسئله اصلی، انتخاب میان دولت و صنعت، میان اقتصاد و سلامت، یا میان تخصص‌های مختلف نیست. مسئله، طراحی سازوکاری است که در آن هر تصمیم بر پایه شواهد معتبر گرفته شود، هزینه‌ها و پیامدهای آن آشکار باشند، منافع متعارض مدیریت شوند و مسئولیت نتایج به‌روشنی مشخص باشد.
در نهایت، نظام دارویی کارآمد نه با ارزان‌ترین قیمت به هر بهایی ساخته می‌شود و نه با حمایت بی‌قیدوشرط از تولیدکننده و نه با تمرکز اختیار در دست یک گروه تخصصی و نه با نادیده گرفتن تخصص.
نظام دارویی کارآمد زمانی شکل می‌گیرد که سلامت بیمار، پایداری تولید، محدودیت منابع و پاسخ‌گویی نهادی، اجزای یک مسئله واحد تلقی شوند.
اختیار، بدون صلاحیت کافی می‌تواند به تصمیم نادرست منجر شود.
صلاحیت بدون شفافیت می‌تواند اعتماد عمومی را تضعیف کند و سیاست‌گذاری بدون پذیرش محدودیت منابع و مسئولیت پیامدها، ممکن است همان خطاهایی را تکرار کند که قرار بوده از آن‌ها درس بگیرد.
از نظر نگارنده نقطه اتصال دو بحث مهم‌ترین موضوعی است که باید در گفت‌وگوی کارشناسی درباره آینده صنعت داروسازی ایران دنبال شود.
/انتهای پیام/