روایتی از پساب، مقاومت آنتیبیوتیکی و باقی قضایا/
دکتر سیاوش افتخاری: سالها عادت کردهایم دارو را چیزی ببینیم که آگاهانه میخوریم؛ قرص، کپسول، نسخهای که پزشک برایمان مینویسد و…, جهان اما آرامآرام دارد چهرهای دیگر از داروها را به ما نشان میدهد. داروهایی که بیصدا از مسیرهای پنهان وارد لیوان آب، بشقاب غذا و حتی ژنهای باکتریهای اطرافمان میشوند.
جنوب هند و در حومهی شهری به نام حیدرآباد، منطقهای صنعتی بهنام پاتانچرو وجود دارد؛ که یکی از قلبهای تپنده صنعت جهانی دارو است. دهها کارخانهی عظیم تولید مواد اولیهی دارویی، آنتیبیوتیکها، ضدالتهابها و انواع ترکیبات فعال دارویی را همانجا میسازند. موادی که بعدا سر از قرصها و کپسولهای ما در اروپا، آمریکا و آسیا در میآورد.
در سال ۲۰۰۷ گروهی از پژوهشگران دانشگاه گوتنبرگ سوئد به سرپرستی پروفسور یوآکیم لارسون، تصمیم گرفتند پرده را کنار بزنند و ببینند پشت این صنعت عظیم در فاضلاب کارخانهها چه میگذرد. آنها به سراغ تصفیهخانهای مشترک رفتند که فاضلاب حدود نود کارخانه را میگرفت و بهعنوان «پساب تصفیهشده» را به محیط تخلیه میکرد. آنچه پیدا کردند، بیشتر به کابوس یک کتاب درسی شیمی شبیه بود تا به آب. غلظت آنتیبیوتیک سیپروفلوکساسین در پساب این تصفیهخانه تا حدود سیویک هزار میکروگرم در هر لیتر یعنی سیویک میلیگرم در لیتر رسیده بود. رقمی که در هیچ نقطهای دیگر از جهان تا آن روز ثبت نشده بود. بر اساس محاسبات همان تیم فقط همین یک آنتیبیوتیک در مجموع چیزی حدود چهلوچند کیلوگرم در روز از تصفیهخانه را وارد محیط میکرد، همسنگ مصرف چند روز یک کشور اروپایی اما متمرکز در یک نقطه.
پژوهشگران بعدا به سراغ چاهها و دریاچههای اطراف روستاهای همان منطقه رفتند. مردم عادی از همان چاهها آب میکشیدند، همان آب را میجوشاندند و با آن چای دم کرده و مینوشیدند و غذا میپختند! نتیجه هم تکاندهنده بود. همه چاههای شش روستای اطراف آلوده به ترکیبات دارویی بودند. در بعضی چاهها رد سیپروفلوکساسین، انروکساسین، ستیریزین و داروهای دیگر در غلظتهایی بیش از یک میکروگرم در لیتر دیده شد و در دو دریاچهی نزدیک غلظت سیپروفلوکساسین تا حدود ششونیم میلیگرم در لیتر بالا میرفت. سطحی که آدم را به یاد محلول دارویی در یک ظرف آزمایشگاهی میاندازد نه آبی که کنار روستا آرام گرفته است.
از دل همین مشاهدات بود که آن جملهی مشهور در کتابشناسی علمی شکل گرفت. این منطقه مثل یک «راکتور عظیم تکامل مقاومت آنتیبیوتیکی» عمل میکند. وقتی باکتریها را در چنین حمامی از آنتیبیوتیک غوطهور میکنیم تعجبی ندارد که ژنهای مقاومت یکییکی ظاهر، ترکیب، مبادله و بهتدریج به «ابرمیکروبهایی» تبدیل شوند که در بیمارستانهای سراسر جهان روی تختهای بیماران در برابر درمانهای معمول سرشان را بالا میگیرند و تسلیم نمیشوند.
اما این فقط یک سوی ماجرا است، سوی دیگر آنجاست که همین داروهای تولیدشده بعد از طی مسیر بازار جهانی و نسخهنویسی پزشکان سر از بدن من و شما در میآورند. ما برای عفونت، آنتیبیوتیک میخوریم؛ برای افسردگی سرترالین؛ برای کنترل ضربان قلب پروپرانولول؛ برای پیشگیری از بارداری قرصهای هورمونی و…؛ بدن ما همه این مولکولها را تا ابد در خود نگه نمیدارد. بخشی مهم از آنها به همان شکل فعال یا با تغییرهای جزئی از طریق ادرار و مدفوع دفع میشوند و به تصفیهخانههای فاضلاب شهری میرسند.
چالش از همینجا شروع میشود. تصفیهخانههای سنتی برای حذف میکروارگانیسمها، مواد آلی معمول و جامدات معلق طراحی شدهاند. آنها برای این که کوکتلی پیچیده از داروها را، تا آخرین مولکول از آب بیرون بکشند توانایی ندارند. در سال ۲۰۰۸، وقتی خبرگزاری آسوشیتدپرس یافتههای یک پژوهش مفصل دربارهی داروها در آب آشامیدنی آمریکا را منتشر کرد، جهان برای لحظهای در بهت فرو رفت. نتایج پژوهش نشان میداد که آب شرب شهری دستکم بیستوچند کلانشهر، حاوی مقادیری بسیار کم اما قابل اندازهگیری از آنتیبیوتیکها، داروهای اعصاب، داروهای ضدافسردگی، هورمونها و حتی آثار مواد مخدر است.
تخمین زده شد که آب آشامیدنی حدود چهلویک میلیون نفر و بعدها نزدیک به چهلوشش میلیون آمریکایی بهطور مداوم حاوی ردی از داروها بوده است در حد نانوگرم و میکروگرم در لیتر، آنهم برای هر روز هر لیوان و هر بار نوشیدن! از آن زمان تا امروز دهها مطالعه در اروپا، آمریکا و دیگر نقاط جهان همین تصویر را تکمیل کردهاند. کاربامازپین، پروپرانولول، سرترالین، هورمونهای استروژنی و مجموعهای از داروهای دیگر در آبهای سطحی آبهای زیرزمینی و حتی آب شرب پردازششده در ردپاهای کوچک اما مداوم حضور دارند. تنها تعدادی محدود از تصفیهخانهها به فناوریهای پیشرفتهای مثل ازن، کربن فعال یا اسمز معکوس مجهز شدهاند و حتی آنجا هم حذف کامل نیست؛ فقط مقدار کاهش پیدا میکند و ردپاها کمرنگتر میشود.
اگر بخواهم بگویم این همه دارو در آب با چه کسی زودتر از همه حرف زده، باید از ماهیها شروع کنم. در رودخانه پوتوماک و شاخههایش در آمریکا، پژوهشگران سازمان زمینشناسی این کشور با صحنهای روبهرو شدند که بیشتر به یک استعاره شبیه بود تا یک واقعیت زیستی. در برخی نقاط تقریبا همه ماهیهای نر، یک گونه حالتی داشتند که به آن «دو جنسی» یا intersex میگویند؛ یعنی در بافت بیضه آنها، سلولهای تخمک هم پیدا میشد. انگار رودخانه بیصدا در حال بازنویسی جنسیت ماهیها بود. پشت این تغییر شگفتآور، در کنار چند عامل دیگر نامی آشنا به چشم میخورد. اتینیلاسترادیول همان هورمون مصنوعی که محور بسیاری از قرصهای ضدبارداری است.
پژوهشها نشان میدهد که این هورمون و همخانوادههای استروژنیاش حتی در غلظتهای چند نانوگرم در لیتر میتوانند سیستم تولیدمثل ماهیها را برهم بزنند، نرها را فمینیزه کنند و در بلندمدت ساختار جمعیت را تغییر دهند. این یعنی رودخانه فقط یک مسیر آب نیست؛ یک آزمایشگاه زنده است و داروهایی که ما برای تنظیم هورمونهای خودمان مصرف میکنیم به شکلی دیگر روی حیات وحش اعمال قدرت میکنند. وقتی همهی این قطعات را کنار هم میگذارم حلقهای شکل میگیرد که بهسختی میتوان از آن چشم برداشت. در یک سر حلقه کارخانههای عظیم در حیدرآباد و شهرهای مشابه در چین و دیگر کشورها قرار دارند؛ جایی که غلظت آنتیبیوتیکها در پساب آنقدر بالا است که محیط به آزمایشگاه تکامل مقاومت آنتیبیوتیکی تبدیل میشود. همانجا است که باکتریها یاد میگیرند چطور زیر بار دارو زنده بمانند و ژنهای مقاومت را در بانک ژنتیکی خود ذخیره کنند. سر دیگر حلقه، خانهی من و شماست جایی که در کشورهای مختلف برای بیماریهای واقعی و گاه برای دردها و اضطرابهایی که شاید میشد جوری دیگر با آنها کنار آمد نسخههای طولانی از داروها مصرف میکنیم.
داروها از بدنمان بیرون میروند در تصفیهخانهها نیمبند پالایش میشوند؛ بخشیشان به رودخانه و سفرههای زیرزمینی راه پیدا میکند؛ حیاتوحش را تحت فشار قرار میدهند به زنجیره غذایی برمیگردند و نهایتا دوباره در لیوان آب ما ظاهر میشوند؛ افزونبر شکل یک دوز کلاسیک درمانی و بهصورت قطرهقطره، نانو به نانو، میکرو به میکرو؛ پایدار و مداوم.
در همین حال، مقاومت آنتیبیوتیکی همان AMR که این روزها بیشتر نامش را میشنویم بهآرامی در بیمارستانها، مراکز درمانی و اجتماع رشد میکند. گزارشهای سازمان جهانی بهداشت نشان میدهد که مقاومت آنتیبیوتیکی هماکنون یکی از ده تهدید بزرگ سلامت عمومی در جهان است و فقط در سال ۲۰۱۹، بیش از یک میلیون مرگ مستقیما به آن نسبت داده شده است؛ اگر مرگهای غیرمستقیم را هم حساب کنیم، این عدد به چند میلیون میرسد. پیشبینیها میگویند اگر روند فعلی ادامه پیدا کند تا میانهی قرن، تعداد مرگهای ناشی از عفونتهای مقاوم میتواند از بسیاری از بیماریهای کلاسیک سبقت بگیرد. شاید بپرسیم در این میان، هیچ تغییری رخ نداده است؟ چرا جهان کاملا هم دسترویدست نگذاشته. هند در سالهای ۲۰۲۰ و ۲۰۲۱ پیشنویسها و مقرراتی تازه برای کنترل فاضلاب صنعت دارو تدوین کرد. استانداردهای این بخش را بازنگری کرده و دربارهی محدود کردن باقیمانده آنتیبیوتیکها در پساب، بحثهای جدی شکل گرفته است. هرچند در نسخهی نهایی برخی از این محدودیتها تضعیف یا حذف شدهاند.
در اروپا و آمریکا تعدادی از تصفیهخانهها به فناوریهای پیشرفتهتر مجهز شدهاند و میتوانند بخشی عمده از داروها را از آب حذف کنند؛ اما این فناوریها پرهزینه و انرژیبر هستند و تا امروز تنها در بخشی محدود از شبکهی جهانی آب پیاده شدهاند. با وجود این کوششها واقعیت این است که ما انسانها در نقش امروزمان روی این سیاره بهطور جمعی در حال نوشتن نسخهای هستیم که بخشی از آن را در بیمارستانها و مطبها میخوانیم و بخشی دیگر را در رودخانهها و سفرههای آب زیرزمینی. دارویی که جانمان را نجات میدهد اگر نتوانیم چرخه حیاتش را تا انتها ببینیم و مدیریت کنیم میتواند در مقیاسی دیگر همان سیستم را که به آن تکیه کردهایم تهدید کند. این بزرگترین پارادوکس صنعت داروسازی مدرن است. برای نجات خود به مولکولهایی تکیه میکنیم که اگر افسارشان را در محیط رها کنیم آرامآرام سلاحشان را برمیگردانند و علیه ما به کار میگیرند.
من وقتی این تصویر را کنار هم میگذارم نه میخواهم شما را بترسانم و نه میخواهم به ورطه ناامیدی بیفتم. برای من این داستان دو لایه دارد. لایه هشدار و یک لایهی امید. هشدار از اینکه نمیتوانیم دارو را فقط تا انتهای مری بیمار دنبال کنیم و بعد رهایش کنیم. باید ببینیم آنسوی بدن در لولهکشی شهر در تصفیهخانه در رودخانه و در چرخهی حیات چه بر سرش میآید. امید از اینکه همان مغزی که این مولکولهای پیچیده را طراحی کرده میتواند برای نسخهنویسی منطقیتر، برای مدیریت مسئولانه فاضلاب بیمارستانها و کارخانهها، برای بهکارگیری فناوریهای مناسب در تصفیهخانهها و برای طراحی نظام نظارتی جدیتر، راهحل هم طراحی کند. درست زمانیکه میفهمیم این داروها نه فقط در بدن ما بلکه در محیط زیست ما جاری هستند ارزش مالی این صنعت کلان را هم باید جدی بگیریم. بازار جهانی آنتیبیوتیکها در سال ۲۰۲۴ حدود ۴۱٫۶۳ میلیارد دلار ارزشگذاری شده است و پیشبینی میشود در سال ۲۰۳۲ به حدود ۵۸٫۲۴ میلیارد دلار برسد؛ یعنی با نرخ رشد سالانه (CAGR) تقریباً ۴٫۴ %. همزمان شرکتهای دارویی امروزه سرمایهگذاریهای چشمگیری روی پایداری انجام دادهاند. بیش از ۶۰ % از شرکتهای داروسازی گزارش دادهاند که از «سیستم مدیریت انرژی» استفاده میکنند و بازار بستهبندیهای سازگار با محیطزیست در این صنعت تا سال ۲۰۲۸ تخمین زده شده است که به ۴۵ میلیارد دلار برسد.
وقتی این اعداد را کنار هم میگذاریم یک تصویر واضحتر از چرخهی دارویی جهانی شکل میگیرد. تولید عظیم، مصرف گسترده و البته خودسرانه بهویژه در ایران، دفع ناقص، بازگشت به محیط و سرمایهای که در هر مرحله به گردش درآمده است. یعنی شاهد بحران محیطزیستی، سلامت و افزون بر آن بخشهایی از یک اقتصاد چندلایه هستیم؛ اقتصادی که بخش عمدهاش در تولید و فروش دارو نهفته است ولی قیمت نهایی آن تنها بیمار یا مصرفکننده نیست بلکه سلامت کرهی زمین هم دارد بهای آن را میپردازد.
بر اساس آمار ششماهه مصرف دارو در ایران تصویر اقتصادی ماجرا هم کماز خود بحران زیستمحیطی تکاندهنده نیست. در این بازه کل بازار دارویی کشور به حدود ۲۳۲٫۵ هزار میلیارد تومان میرسد و فقط آنتیبیوتیکها بهتنهایی نزدیک به ۲۴٫۵ هزار میلیارد تومان از این رقم را میبلعند؛ یعنی حدود ۱۰٫۵ درصد کل بازار صرف مولکولهایی میشود که همانها بعدها در نقش آلاینده و موتور تکامل مقاومت میکروبی در فاضلاب و رودخانه ظاهر میشوند. تقریبا تمام این عدد عظیم مربوط به داروهای نسخهای است و سهم اقلامی که در آمارنامه در گروه OTC مشخص شدهاند یعنی داروهایی که هر کسی میتواند بدون نسخهی پزشک و کاملا خودسرانه از داروخانه بگیرد کمتر از یک درصد این بازار آنتیبیوتیکی است و عملا به یک فرآورده موضعی مثل پماد تتراسایکلین محدود میشود. در سوی دیگر اگر حلقه روایت را به هورمونهای جنسی و فرآوردههای ضدبارداری گره بزنیم همانهایی که در مطالعات جهانی نامشان کنار فمینیزه شدن ماهیها و برهمخوردن چرخههای تولیدمثل در حیاتوحش آمده است میبینیم که همین چند قلم در مجموع حدود ۱٫۵ هزار میلیارد تومان فروش ششماهه دارند که نزدیک به ۲۳ درصد آن مربوط به فراوردههایی است که در رسته OTC قرار میگیرند یعنی قرصهای ضدبارداری سبک و دوزهای اورژانسی لوونورژسترل که بدون نسخه هم در دسترساند و راه برای مصرف مکرر و خودسرانه باز است.
در کنار اینها گروه داروهای اعصاب و روان (از SSRIها و SNRIها تا بنزودیازپینها و آنتیپسیکوتیکهای جدید) نیز رودی جداگانه میسازند با ارزشی در حد ۴٫۹ هزار میلیارد تومان حدود ۲٫۱ درصد کل بازار که تقریبا همهشان نسخهایاند و رد پایشان بعدا در همان آبهایی پیدا میشود که قرار است بنوشیم. وقتی این اعداد هزارمیلیاردی را کنار تصویر جهانی آلودگی دارویی میگذاریم میبینیم آن کوکتل نامرئی که از حیدرآباد تا پوتوماک دنبالاش کردیم در اقتصاد دارویی خود ما هم ردی روشن دارد. هر هزار میلیارد تومان فروش آنتیبیوتیک، هورمون یا داروی اعصاب، در نهایت بخشی از همان موج شیمیایی است که از بدن ما عبور میکند به تصفیهخانه و رودخانه میریزد و در سکوت، آیندهی سلامتمان را ویرایش میکند.
اگر فقط روی شانهی تولیدکنندهها بایستیم و به افق نگاه کنیم داستان ترسناکتر هم میشود. امروز در ایران اگر پروانههای ساخت و خطوط تولید را ردیف کنیم با جنگلی از نامها روبهرو میشویم؛ شاید صد و پنجاه، شاید تا صد و هشتاد کارخانه و شرکت دارویی که هرکدام در حد توان خود، در این بازار هزارمیلیاردی سهم میگیرند. پرسش تلخی که مثل خاری در ذهنم میماند این است؛ آیا همه این سازندگان، در عمل به همان اندازه که برای فروش بیشتر، رشد نمودارها، گرفتن سهم بازار، طراحی جشنوارههای فروش، پورسانت، جایزهی فروش و تخفیفهای چندلایه برای داروخانهها و توزیعکنندهها برنامه مینویسند برای سرنوشت پسابشان، برای مولکولهایی که از در پشتی کارخانه و بعد از بدن بیماران وارد فاضلاب و رودخانه میشوند هم دغدغه و نقشهای جدی دارند؟
وقتی بخشی از آنتیبیوتیکها و بعضی هورمونها و فرآوردههای مشابه با یک «۱» کوچک در ستون OTC آمارنامه علامت میخورند یعنی هرکسی میتواند بدون نسخه بیآنکه پزشکی پای نسخه را امضا کرده باشد آنها را از قفسه شیشهای بردارد و بخرد در واقع دروازهای بیحفاظ باز میشود. مصرف خودسرانه، دوزهای ناپیوسته و غلط، قطع و وصلهای مکرر درمان، و در پشت صحنه همان فشار نامرئی بر میکروبها و زیستبوم. در چنین ساختاری اگر موتور اصلی تصمیمسازی در کارخانهها و شبکهی فروش صرفا «تیراژ فروش»، «رشد درصدی» و «موفقیت کمپین تخفیف» باشد و نه طول سایهای که این ارقام روی سفرهی آب زیرزمینی، رودخانه، ماهیها و آینده مقاومت آنتیبیوتیکی میاندازند.
آنوقت ما عملا با دست خود، حق نسل بعدی را برای نوشیدن آبی شفاف گرو میگذاریم تا امروز چند صفر بیشتر روی صورتحسابها بنشیند. پرسش من این نیست که آیا صنعت دارو باید سودآور باشد یا نه؛ پرسش این است که در میان این صد و چند ده تولیدکننده، چند نفر واقعا شب را با این فکر به صبح میرسانند که هر قرصی که امروز با جایزه و تخفیف و دست باز OTC روانه بازار میکنند، فردا شاید به شکل مولکولی سرگردان در آب یک روستا، در خون ماهیهایی در پاییندست رودخانه یا در ژن مقاوم باکتریهایی در بخش مراقبتهای ویژه بازخواهد گشت؟
/انتهای پیام/
