بیمه مدیکر/
دکتر حبیب‌الله افشنگ: هیچ می‌دانستید که در سال 2022، مدیکر به بیش از 65 میلیون نفر؛ از جمله بیش از 57 میلیون سالمند 65 سال و بالاتر؛ بیمه درمانی ارائه کرده است؟
بله! این یک برنامه تاریخی است که در سال 1965 بنیاد نهاده شده است.
مدیکر فقط یک برنامه بیمه درمانی ساده هم نیست، یک راه نجات حیاتی برای میلیون‌ها آمریکایی به‌حساب می‌آید. با بالا رفتن سن جمعیت و افزایش هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی، موضوع مدیکر به‌طرزی فزاینده مورد بحث قرار گرفته است. درک این پیچیدگی‌ها برای ذی‌نفعان و سیاست‌گذاران البته که ضروری است، زیرا آینده مراقبت‌های بهداشتی در ایالات متحده را شکل می‌بخشد.
قبل از مدیکر، بیش از نیمی از آمریکایی‌های ۶۵ ساله و بالاتر بیمه نشده بودند (بخشی قابل توجه از سالمندان آمریکایی فاقد بیمه درمانی بودند. در سال ۱۹۶۳، تنها حدود ۵۶ درصد از افراد ۶۵ سال و بالاتر از بیمه بیمارستان برخوردار بودند، در حالی که این رقم برای افراد زیر ۶۵ سال ۷۵ درصد بود). فقدان پوشش به این معنی است که بسیاری از سالمندان در صورت نیاز به مراقبت های پزشکی با عواقب مالی بدی مواجه می شوند. فشار برای سیستم بیمه سلامت ملی از اوایل دهه ۱۹۴۰ آغاز شد، اما در دهه ۱۹۶۰ به دلیل حمایت از رهبران سیاسی مختلف، از جمله رئیس‌جمهوران هری ترومن و جان اف کندی، شتابی بیشتر گرفت.
***
یک مرور، پیشینه و توسعه تاریخی
نقاط عطف کلیدی منجر به ایجاد مدیکر:
۱۹۴۵: هری ترومن صندوق بیمه سلامت ملی را پیشنهاد کرد. (ترومن در سال‌های هم بعد با پهلوی دوم در ایران بر اساس پیشرفت‌های بهداشتی، برنامه‌ای را تصویب و به اجرا رساند که به اصل 4 ترومن در ایران شهرت یافت.)
۱۹۶۱: یک کارگروه برنامه بیمه سلامت ملی را به‌طور خاص برای سالمندان توصیه کرد.
۱۹۶۵: لیندون بی. جانسون مدیکر را امضاء کرد که دستاوردی مهم در سیاست مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده محسوب می‌شود.
مدیکر در ابتدا شامل دو بخش اصلی بود: بخش A (بیمه بیمارستانی) و بخش B (بیمه پزشکی) که با هم پوششی جامع را برای اقامت در بیمارستان و مراقبت‌های سرپایی ارائه می‌کردند؛ و عمدتاً هم توسط دولت فدرال از طریق منابع مختلف تأمین می‌شدند.
از زمان آغاز به‌کار، مدیکر دستخوش تغییراتی قابل توجه برای انطباق با چشم‌انداز در حال تکامل مراقبت‌های بهداشتی بوده است. این برنامه که در ابتدا صرفاً بر روی خدمات بیمارستانی و سرپایی متمرکز بود، رفته‌رفته، توسعه یافت و بدل به مزیت مدیکر شد که به‌دلیل گزینه‌های پوشش جامع و مزایای اضافی مانند بیماری‌های چشمی و مراقبت‌های دندانی در بین مردم، محبوبیتی بیشتر یافت. مثلا در سال 2025، متوسط ذی‌نفعان مدیکر به 42 گزینه مختلف افزایش خواهد یافت، و این کاملا توضیح‌دهنده روندهای این مجموعه است.
تفاوت بین مدیکر اصلی و مزیت مدیکر
اکنون مدیکر به 4 بخش تقسیم شده است:
بخش A (بیمه بیمارستان): اقامت و بستری در بیمارستان، مراقبت پرستاری، مراقبت آسایشگاهی و برخی خدمات بهداشتی در منزل را پوشش می‌دهد.
بخش B (بیمه پزشکی): مراقبت‌های سرپایی، ویزیت پزشک، خدمات پیشگیرانه و تجهیزات پزشکی بادوام مانند ویلچر را پوشش می‌دهد.
بخش C مزیت مدیکر (Medicare Advantage): با بسته‌بندی پوشش بخش A و بخش B از طریق شرکت‌های بیمه خصوصی، جایگزینی برای مدیکر اصلی ارائه می‌دهد. بسیاری از برنامه‌های مزیت مدیکر دارای مزایای اضافی مانند پوشش بینایی و دندانپزشکی نیز هستند.
بخشD (پوشش داروهای تجویزی): قسمت D پوشش اختیاری داروهای تجویزی را از طریق طرح‌های خصوصی ارائه می‌دهد. ذی‌نفعان البته می‌توانند انتخاب کنند که در یک طرح دارویی مستقل ثبت‌نام کنند یا یک طرح مزیت مدیکر را که شامل پوشش دارویی هم می‌شود، انتخاب کنند.
راستی‌آزمایی!
طبق قانون، مدیکر فقط می‌تواند برای اقلام و خدماتی هزینه بپردازد که «معقول و ضروری برای تشخیص یا درمان بیماری یا آسیب یا بهبود عملکرد یک عضو بدشکل بدن هستند»، مگر اینکه مجوز قانونی دیگری برای پرداخت باشد.
از آن‌جا که مدیکر مزایای تعیین شده قانونی را ارائه می‌دهد، سیاست‌های پوشش و نرخ‌های پرداخت آن به‌طور عمومی شناخته شده است و همه ثبت‌نام‌کنندگان حق دارند از پوششی یکسان برخوردار شوند.
در بازار بیمه خصوصی، برنامه‌ها را می‌توان طوری تنظیم کرد که مزایایی متفاوت را به مشتریان مختلف ارائه دهد و افراد را قادر می‌سازد تا هزینه‌های پوشش را کاهش دهند و در عین حال خطراتی را برای مراقبت‌هایی که تحت پوشش قرار نمی‌دهند، متقبل شوند. با این حال بیمه‌گران، افشای بسیار کمتری نسبت به مدیکر دارند، و مطالعات نشان می‌دهد که مشتریان در بخش خصوصی، به سختی می‌فهمند که بیمه‌نامه آن‌ها چیزی را پوشش می‌دهد یا نه!؟ و اگر بله؛ به چه قیمتی؟
مدیکر، واجد شرایط بودن و ثبت نام
واجد شرایط بودن برای مدیکر به چندین معیار بستگی دارد:
سن: افراد 65 یا بالاتر واجد شرایط هستند. این شامل شهروندان و مقیمان قانونی ایالات متحده می‌شود.
سابقه کاری: افراد یا همسران‌شان باید حداقل 10 سال کار کرده باشند. (یا 40 فصل در مشاغلی که مالیات مدیکر پرداخت می‌کردند.)
– از کار افتادگی: افراد زیر 65 سال در صورتی می‌توانند واجد شرایط باشند که بیمه از کار افتادگی تامین اجتماعی (SSDI) یا مزایای از کار افتادگی بازنشستگی راه‌آهن را به مدت 24 ماه دریافت کرده باشند.
علاوه بر این، افرادی که مبتلا به اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) یا مرحله پایانی بیماری کلیوی (ESRD) تشخیص داده شده‌اند، بدون در نظر گرفتن سن، واجد شرایط هستند.
نکته پر اهمیت: از سال 2024، تقریباً 32.8 میلیون نفر در برنامه‌های مزیت مدیکر ثبت‌نام کرده‌اند که 54٪ از جمعیت واجد شرایط مدیکر را تشکیل می‌دهد.
محدودیت‌ها و استثناها:
در حالی که مدیکر پوشش‌های گسترده را ارائه می‌دهد، اما محدودیت‌ها و استثنائاتی قابل توجه هم وجود دارد:
تسهیم هزینه: ذی‌نفعان اغلب با پرداخت مشترک و بیمه مشترک مواجه می‌شوند. به‌عنوان مثال، مدیکر سنتی محدودیتی برای هزینه‌های خارج از جیب ندارد، که می‌تواند منجر به هزینه‌هایی قابل توجه برای ذی‌نفعان مبتلا به بیماری‌های مزمن شود.
هزینه‌های مرتبط با مدیکر
همان‌طور که سال 2025 را شروع کرده‌ایم، درک هزینه‌های مرتبط با مدیکر برای ذی‌نفعان و خانواده‌های آن‌ها بسیار مهم است؛ حق بیمه، فرانشیز، و پرداخت‌های مشترک.
در سال 2025، چشم‌انداز مالی مدیکر شاهد تغییراتی قابل توجه در حق بیمه ها و فرانشیزها خواهد بود:
اول. برای مدیکر قسمت A (بیمه بیمارستان): حق بیمه صفر دلار خواهد بود.
دوم. برای قسمت B (بیمه پزشکی):حق بیمه تا ماهانه به 185 دلار افزایش یافته است (10 دلار بیشتر از پارسال).
سوم. مدیکر قسمت (C ): میانگین حق بیمه ماهانه برای سال 2025 حدود 17 دلار است.
توضیح: بسیاری از ذی‌نفعان ممکن است نتوانند از عهده این هزینه‌ها برآیند. مدیکر چندین برنامه کمک مالی در دسترس دارد/
مدیک‌اید (Medicaid): برای افراد کم درآمد می‌تواند به پوشش هزینه‌های‌شان کمک کند.
پس‌انداز مدیکر (MSPs): این برنامه به پرداخت حق بیمه و سایر هزینه‌های خارج از جیب کمک می‌کند.
چهار نوع هم MSP وجود دارد:
1-ذی‌نفع مدیکر واجد شرایط(QMB)
2-ذی‌نفع مدیکر با درآمد پایین(SLMB)
3-واجد شرایط فردی(QI)
4-واجد شرایط معلولان و افراد شاغل (QDWI).
چهارم. قسمت D برنامه کمک اضافی: این برنامه به پوشش هزینه‌های داروهای تجویزی کمک می کند، تا حق بیمه، فرانشیز، و پرداخت‌های مشارکتی برای افراد واجد شرایط بر اساس درآمد و منابع پرداخت شود.
توضیح: شرایط سلامت فعلی و نیازهای مراقبت‌های بهداشتی پیش‌بینی شده را در نظر بگیرید. به‌عنوان مثال، اگر انتظار بازدیدهای مکرر از پزشک دارید یا نیاز به مراقبت‌های تخصصی، یک طرح مزیت مدیکر با شبکه گسترده‌تر ممکن است برای شما سودمند باشد.
تغییرات اخیر، روندهای آینده، و چالش‌های پیش روی مدیکر
از ژانویه 2025، مدیکر در حال عبور از دوره‌ای است که با به‌روزرسانی‌های قابل توجه و مدل‌های ارائه مراقبت‌های نوآورانه مشخص می‌شود، در حالی که به‌طور همزمان با چالش‌های حیاتی مرتبط با پایداری مالی و نابرابری‌های دسترسی مواجه است.
قوانین اخیر تغییراتی قابل توجه را در مدیکر ایجاد کرده که بر ذی‌نفعان و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی اثرگذار است:
الف. قانون امداد آمریکا: این قانون که در 20 دسامبر 2024 به تصویب رسید، چندین برنامه مراقبت‌های بهداشتی را تا مارس 2025 تمدید کرد، از جمله معافیت‌های بهداشت از راه دور در دوران همه‌گیری. با این حال، پرداخت‌های پزشکان را کاهش نداد و منجر به کاهش درآمدی 2.83٪ در پرداخت‌ها برای سال 2025 شد. این پنجمین سال متوالی کاهش پرداخت‌ها برای پزشکان همکار مدیکر است که فشارهای مالی بر روی فعالیت‌های پزشکی را تشدید می‌کند.
ب. اصلاحات بخش D: قانون کاهش تورم به تغییر شکل بخش D مدیکر ادامه می‌دهد. از سال 2025، ذی‌نفعان در مرحله پوشش پس از پرداخت هزینه‌ها، اشتراک‌گذاری خواهند داشت. هدف این کاهش، رفع سردرگمی در بین ذی‌نفعان است.
ج. به‌روزرسانی مزیت مدیکر: با این پیشنهاد، برای سال 2025 افزایش متوسط پرداخت هزینه‌ها را تا سقف 3.7٪ خواهند داشت که مبلغی می‌شود بالغ بر 16 میلیارد دلار بودجه اضافی!
تغییرات
مراقبت مبتنی بر ارزش: تغییر به سمت مدل‌های مراقبت مبتنی بر ارزش بر کیفیت بر کمیت تاکید دارد. برنامه‌هایی مانند سازمان‌های مراقبت پاسخگو (ACOs) ارائه‌دهندگان را تشویق می‌کنند تا مراقبت‌هایی با کیفیت بالا ارائه دهند و در عین حال هزینه‌ها را به‌طور موثر مدیریت کنند.
گسترش بهداشت از راه دور: همه‌گیری، پذیرش خدمات بهداشت از راه دور تحت مدیکر را تسریع کرد. به‌روزرسانی‌های اخیر بسیاری از خدمات بهداشتی از راه دور را دائمی کرده است و دسترسی ذی‌نفعان را بهبود بخشیده است، به‌ویژه کسانی که در مناطق روستایی هستند.
نگرانی های پایداری مالی
به‌رغم این پیشرفت‌ها، مدیکر با چالش‌های پایداری مالی قابل توجه مواجه است:
1. افزایش هزینه: جمعیت سالخورده باعث افزایش تقاضا برای خدمات مدیکر می‌شود. تا سال 2030، تقریباً یک از هر پنج آمریکایی واجد شرایط مدیکر خواهند بود که فشار بیشتری بر امور مالی این برنامه وارد می‌کند.
2. کاهش صندوق امانات: پیش‌بینی‌ها نشان می‌دهد که اگر تغییرات قانونی ایجاد نشود، صندوق امانی بیمه بیمارستان مدیکر ممکن است تا 2028 تخلیه شود. این نگرانی‌هایی را در مورد توانایی برنامه برای انجام تعهدات خود بدون اصلاحات قابل توجه ایجاد کرده است.
رسیدگی به نابرابری‌ها در دسترسی به مراقبت
چالش مهم دیگر، وجود نابرابری در دسترسی به مراقبت در میان ذی‌نفعان مدیکر است.
اختلاف در نتایج سلامت: اقلیت‌های نژادی و قومی اغلب با موانعی برای دسترسی به خدمات مراقبت‌های بهداشتی با کیفیت روبه‌رو هستند که منجر به نتایجی ضعیف‌تر در سلامتی و هزینه‌های بلندمدت‌تر می‌شود.
تغییرات جغرافیایی: دسترسی می‌تواند به‌طوری قابل توجه بر اساس موقعیت مکانی متفاوت باشد. مناطق روستایی اغلب با کمبود ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی و منابع مواجه هستند که دریافت مراقبت‌های به‌موقع را برای ذی‌نفعان دشوار می‌کند.
خدمات پشتیبانی نیز حیاتی است. برنامه‌های کمکی بیمه سلامت ایالتی (SHIPs) به ذی‌نفعان و مراقبان مشاوره شخصی ارائه می‌دهد و به آن‌ها کمک می‌کند تا فرآیندهای ثبت نام را طی کنند و حقوق خود را درک کنند. بر اساس CMS، SHIP ها در سال 2022 به بیش از 1.5 میلیون نفر خدمات‌رسانی شده است و نقش حیاتی خود را در حصول اطمینان از دریافت کمک مناسب به ذی‌نفعان نشان داده‌اند.
یکی دیگر از بازیگران مهم انجمن بازنشستگان آمریکایی (AARP) است که نشان دهنده منافع آمریکایی‌های مسن‌تر است. AARP تحقیقاتی را در مورد مسائل مربوط به مدیکر انجام می‌دهد، برای تغییرات قانونی لابی می‌کند و منابعی را برای کمک به ذی‌نفعان برای درک گزینه‌های پوشش خود ارائه می‌دهد. در سال 2022، AARP گزارش داد که تقریباً 90٪ از اعضای آن به مدیکر به‌عنوان منبع اصلی بیمه درمانی خود متکی هستند.
نتیجه: اهمیت مدیکر در مراقبت‌های بهداشتی آمریکا قابل انکار نیست. این به‌عنوان یک راه نجات برای میلیون‌ها سالمند و افراد دارای معلولیت عمل می‌کند و دسترسی به خدمات پزشکی ضروری را فراهم می‌کند که سلامت و رفاه را ارتقا می‌بخشد. با افزایش سن جمعیت – پیش بینی می‌شود تا سال 2040 به بیش از 80 میلیون سالمند برسد – تقاضا برای خدمات مدیکر افزایش خواهد یافت.
همان‌طور که مدیکر برای پاسخگویی به نیازهای جمعیت سالخورده تکامل می‌یابد، حمایت و آموزش مستمر در حصول اطمینان از اینکه ذی‌نفعان در حین انجام مؤثر این برنامه حیاتی، مراقبت‌های مورد نیاز خود را دریافت می‌کنند، ضروری است.
/انتهای پیام/
